埼玉県立小児医療センターで抗がん剤注射後に重度の障害を発症した３人の髄液からは、抗がん剤の髄腔内注射で使用されない薬液「ビンクリスチン」が検出された。この薬液は病院内で厳重に管理され、薬剤師らへの聞き取りでも工程や手順に問題は確認されなかったという。なぜ髄液に混入したのか―。関係者の間に戸惑いが広がった。