岐阜県総合医療センター（岐阜市）は２０日、喉に装着していた気道を確保する管が外れ入院中の女児（３）が死亡した医療事故について、異常を知らせるアラームが作動しなかったことなどが原因とする調査委員会の最終報告書を公表した。「十分なモニタリング体制がとれていれば患者が亡くなることはなかった」とした。